partes de la historia clinicaimportancia de la historia clinica

La historia clínica es el documento médico legal en el cual se registran todos los datos intrínsecos en la relación médico – paciente. En este archivo se expresan cronológicamente los sucesos en el cual el paciente inicia el padecimiento de la enfermedad y condiciones personales del mismo, desde hábitos saludables hasta antecedentes familiares.

Confidencialidad y privacidad de la historia clínica

En orden estricto, la información expresada en el documento médico clínico debe guardarse bajo total secreto de parte de todo el personal que tenga acceso a dicha información obligatoriamente por el Código Deontológico.

Este secreto profesional abarca al personal de salud desde enfermeros, médicos y psicólogos hasta el personal auxiliar clínico u hospitalario. Incluso, se mantiene la obligación de conservar, custodiar y proteger la integridad de la historia clínica y su contenido. Pero se debe facilitar el acceso al personal de salud autorizado.

Por otra parte, el paciente se encuentra en el derecho de obtener una copia de un documento escrito con los procedimientos realizados. Además de solicitar una copia de la historia clínica siempre que lo desee con la condición de ser autorizado por el personal competente.

Tipos y modelos de historia clínica

La información recopilada de la anamnesis se expresa en la historia médica. Todo procedimiento y dato debe ser registrado en dicho documento como constancia y garantía de los datos suministrados por el paciente hasta las acciones por parte del médico, personal sanitario o institución.

Según los procedimientos realizados, la historia clínica se puede clasificar en diferentes modelos o tipos:

Historia clínica de emergencia

Consiste en textualización de todos los procedimientos realizados al momento de la urgencia y la atención del paciente. En este expediente clínico se procura recopilar la mayor cantidad de datos esenciales para el procedimiento o la intervención médica.

Historia clínica de consulta

La característica principal de la historia clínica de consulta corresponde al documento donde se expresa el motivo por el cual el paciente acude a la consulta y son plasmados cada procedimiento diagnóstico y sus resultados en dicho archivo médico.

Esta historia clínica individual contribuye al seguimiento del tratamiento, la historia de la enfermedad y de futuras referencias o antecedentes del paciente en la institución.

Historia clínica de hospitalización

En esta historia médica de hospitalización se evalúa el motivo de ingreso del paciente y se basa en recopilar todas las intervenciones realizadas junto a los estudios paraclínicos y sus resultados.

Este documento conlleva anexo a la historia clínica la notificación del alta, notas de enfermería, terapias y seguimientos, finalizando con epicrisis.

Historias clínicas de visitas médicas y atención prehospitalaria

El documento clínico puede especializarse en casos objetivos en el que se tomen datos importantes del paciente para llegar a un diagnóstico asertivo.

Mientras que la historia médica de una visita médica familiar se basa en los fundamentos epidemiológicos en cuanto a la higiene y elementos hereditario o endémicos de una población. Por otra parte, la historia clínica de una atención prehospitalaria requiere de elementos e información clave para una atención oportuna y eficaz en el centro médico.

Historia clínica transeúnte

Para centros de salud de comunidades de poca afluencia se emplea una historia médica transeúnte. Está se caracteriza por detallar los elementos de la historia clínica a un paciente que no pertenece a la localidad y únicamente asiste a la institución y la consulta una vez.

Historia médica por especialidades

A medida que se profundiza el estudio del paciente se reúne mayor cantidad de datos correspondiente a un sistema u órgano en específico y sus procedimientos constan de acciones diferentes a la historia clínica individual común.

Historia médica ocupacional

En ella se registran toda la relación médico – paciente en virtud al estado de salud del paciente al momento de la consulta. En ella se toma en cuenta todos los datos de antecedentes familiares y datos epidemiológicos como zona donde vive.

Con la intención de mantener un registro y seguimiento de la salud del personal, los riesgos de padecer alguna enfermedad y mejorar y garantizar el correcto desempeño del paciente en su ambiente laboral.

Modelos de historia clínica

Los modelos de historia clínica pueden variar según el instituto, país o condiciones del paciente, pero usualmente se trabaja bajo el mismo esquema.

Historia clínica protocolizada

El tipo de información plasmada es canalizada bajo un régimen de preguntas predeterminadas características de una patología, pudiendo así llegar a un diagnóstico asertivo fácilmente.

Historia clínica cronológica

En este tipo de documento se lleva el historial médico del paciente desde la aparición de la enfermedad, anexando el tratamiento, exámenes complementarios, notas de enfermería referente al tratamiento y finalmente, la epicrisis.

Historia clínica orientada a problemas de salud general

Dentro de la historia médica se detallan factores determinantes de una enfermedad, datos socioeconómicos y antecedentes familiares. Aplicado en instituciones médicas de atención primaria, con el fin de abordar datos epidemiológicos de una población en cuestión.

Tipos de historia clínica según su aplicación

Según la aplicación, la historia médica puede ser de tipo:

Historia médica Directa

En este documento se expresa directamente el resultado de la anamnesis del médico con el paciente, en su entrevista y su inspección según el procedimiento semiológico.

Historia clínica Indirecta

A través del estudio de la semiología clínica se procede a evaluar y examinar al paciente, pero en este caso la información de la entrevista es proporcionada por un familiar o persona responsable, como por ejemplo en historias clínicas pediátricas.

Formatos de historias médicas disponibles

La historia clínica se puede diferenciar por los formatos presentados:

Historia médica tradicional

En la Historia clínica desarrollada sobre el papel y récipe, su ventaja es el fácil alcance, económico, y sin limitaciones para el paciente.

Historia clínica electrónica

Bajo el formato digital se puede llenar los datos característicos de la historia clínica con la facilidad de ahorro de papel, evitar las unidades de almacenamiento físicas dentro de la institución.

Partes de la historia médica

A nivel mundial, el proceso de la anamnesis y la inspección médica y semiológica se manejan plasman en el documento medico clínico en con los siguientes componentes.

  1. Datos suministrados por el paciente
  2. Transcripción de la información obtenida gracias al examen físico y la exploración.
  3. Diagnósticos presuntivos
  4. Presagio o pronóstico del paciente
  5. Diagnóstico definitivo
  6. Tratamiento definitivo
  7. Epicrisis

Contenido de una historia clínica

El desarrollo del documento médico puede variar según el país, instituto y especialidad. Sin embargo, los datos del paciente y el proceso de abordaje semiológico son iguales.

Estos datos se expresan en orden de los procedimientos semiológicos:

La anamnesis

Corresponde a la primera parte de la historia médica, en ella se procede a interrogar al paciente o al familiar en caso de pacientes pediátricos de forma ordenada y bajo un diagnóstico del estado de conciencia del paciente.

Ficha patronímica

El interrogatorio se fomenta de una serie de datos personales del paciente que se clasifican en:

  • Nombre completo del paciente
  • Edad
  • Número de identificación
  • Sexo
  • Estado Civil
  • Nacionalidad
  • Religión
  • Número de teléfono de contacto
  • Escolaridad o nivel de instrucción
  • Ocupación
  • Origen
  • Dirección de procedencia
  • Fecha de la elaboración de la historia
  • Nombre de la institución
  • Identificación del personal de salud

Motivo de consulta

En el apartado de motivo de consulta de una historia clínica se expresa textualmente lo que el paciente refiere como los síntomas que le motivan a asistir a la consulta médica. Esta expresión del paciente debe ser transcrita en palabras simples y coloquialmente entre comillas.

Este apartado permite al paciente describir su padecimiento, desde su aparición hasta su concomitancia. De esta forma, el médico puede presumir o sospechar de datos adicionales que puedan ser cruciales para un diagnóstico presuntivo.

Enfermedad actual

La información que destaca en la enfermedad actual consiste en la interpretación cronológica, detallada y concisa de los síntomas expuestos por el paciente.

Dentro del contexto se debe responder el cuándo inició, cómo inició, de qué manera se ha desarrollado la patología. Si ha recibido algún tratamiento y su eficacia hasta el momento de la consulta.

Antecedentes personales

En esta sección, el personal médico se apoya en el interrogatorio para conocer referencias patológicas que el paciente pueda tener a partir de situaciones a las que se ha visto expuesto desde genéticamente hasta laboralmente.

  • Antecedentes patológicos y antecedentes alérgicos: se deben tomar en cuenta enfermedades infecciosas y patologías que puedan reflejarse en el momento de la consulta.
  • Operaciones y traumatismos: en el documento deben describirse las intervenciones quirúrgicas realizadas y sus fechas aproximadas.
  • Intervenciones y hospitalizaciones: se deben tomar en cuenta las hospitalizaciones que ha presentado el paciente y sus razones, el tratamiento y las fechas de cada uno, si ha recibido transfuciones.
  • Antecedentes genitourinarios: donde se toman en cuenta las fechas de inicio de la actividad sexual o sexarquia, menarquia y telarquia en paciente femenino, patologías asociadas al sistema genitourinario.
  • Historial laboral: describe el desempeño que ha tenido el paciente como trabajador a lo largo de su vida. Esto con la intención de evaluar los posibles riesgos profesionales asociados a su padecimiento actual.
  • Antecedentes epidemiológicos: comprende toda información respecto a las condiciones socioeconómicas del paciente, describe dónde vive, en qué condiciones se encuentra el techo, piso, paredes. Con qué frecuencia se bota la basura, con cuántas personas vive, la disposición de excretas.
    En ella se debe exponer todas las condiciones sociosanitarias que pueda representar un riesgo para la salud del paciente.
  • Historia personal: el personal médico deberá evaluar las disposiciones personales del paciente y sus hábitos bio-psicosociales. Cuántas veces come en el día, qué tal es su apetito, frecuencia del sueño, frecuencia de excreciones. Hábitos y adicciones como alcoholismo, tabaquismo, drogas, actividad física frecuente, etc.
  • Inmunizaciones: se anexan las vacunas con las que el paciente ha completado su esquema de vacunación o su ficha de inmunizaciones.

Antecedentes familiares

  • Antecedentes perinatales, neonatales y de la infancia: estos datos se toman en cuenta principalmente para especializaciones pediátricas. Consiste en recopilar información del embarazo de la madre. Como si llegó a tomar algún medicamento, la naturaleza del parto.
    En pacientes pediátricos se toma en cuenta la duración de la lactancia materna, y la suspensión de la misma. Se analizan también factores importantes como el desarrollo del aparato psicomotor al caminar y dar sus primeros pasos.
  • Historia familiar: describe el estilo de vida de los familiares más allegados al paciente y su descendencia directa. Patologías asociadas a madre y padre y si murieron cuál fue el motivo de su muerte.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Se basa en la observación para determinar rasgos asociados a una patología y en la interrogación del paciente sobre patologías que presente ya diagnosticadas antes de padecer los síntomas del motivo de consulta.

Cada información o patología debe ser desarrollada según su órgano o sistema detallando la patología en fecha de diagnóstico, su tratamiento y su estado actual frente a la patología.

Diagnóstico sindromático

Al finalizar el interrogatorio se deben determinar los sistemas y órganos comprometidos en los síntomas que presenta el paciente con respecto a la patología. Esto brinda un apoyo y una idea del pronóstico que evalúa el médico al momento de realizar la historia clínica.

Examen físico

A través del método clínico y las maniobras semiológicas el personal médico determina la cuantificación de los signos vitales como pulso, presión arterial peso, talla, temperatura, frecuencia respiratoria, entre otros.

Posteriormente, se procede a evaluar las características semiológicas del paciente segmentado por órganos y sistemas. Apoyándose en la inspección, auscultación, palpación y percusión según la zona estudiada.

Exploración complementaria

El personal médico debe anexar los resultados de los estudios paraclínicos realizados en apoyo al diagnóstico del paciente. Estos pueden ser exámenes de laboratorio, electrocardiogramas, pruebas por imágenes o pruebas especiales por patologías.

Diagnóstico presuntivo

Corresponde al consenso o conclusión del médico o personal de salud en el que se aborda un diagnóstico bajo las evidencias de los exámenes complementarios, exámenes físicos e interrogatorio del paciente.

Tratamiento

El tratamiento médico definitivo es el plan de ejecución de acciones farmacológicas, quirúrgicas o mecánicas con el que el personal de salud presume la viabilidad de la sanación del paciente o el alivio de los síntomas.

Epicrisis

Describe el cierre de la historia clínica debido al alta del paciente o por su defunción. En ella se expresa todo lo relacionado a sus últimos exámenes físicos y síntomas que manifestaba el paciente, exámenes paraclínicos, el tratamiento aplicado y cada evolución de la enfermedad con todos los resultados y datos relevantes.

Funciones de la historia clínica

Dentro del campo de la salud, el historial médico de un paciente es un elemento fundamental en el ejercicio. Dentro de su estructura e información contenida puede desempeñar diversas funciones.

  • Registro médico – legal: Este documento debe contener descrito todos los procedimientos realizados en la relación médico – paciente. Ya que la historia clínica tiene una función legal, con el cual se apoya un juicio y juzgado de las prácticas clínicas en la relación médico – paciente.
  • Científica: Como registro de las prácticas médicas realizadas, el historial médico permite estudiar las acciones ejecutadas para servir de apoyo en futuras prácticas. Además, para investigar los errores realizados y corregirlos en próximas intervenciones.
  • Actualizaciones: La historia médica se encuentra en procesos de innovación y constante desarrollo para mejorar la experiencia y optimizar los resultados a partir de los datos obtenidos en la anamnesis
  • Gestión del servicio médico: La información destacada en la historia clínica funciona como registro en las acciones tomadas y para evaluaciones de calidad y resolución de los casos médicos que asiste la institución.
  • Epidemiología: Con los datos recopilados se puede realizar un estudio de las patologías asociadas a una zona particular y las situaciones de riesgo que padecen en la región, estado o país.

Importancia del historial médico

La historia clínica se considera el registro de datos suministrados por el paciente y la evidencia de los procedimientos realizados por el personal de salud. Incluso, la ausencia de información de un procedimiento se tomará como no realizado y, al ser un documento médico legal, puede llegar al incumplimiento del ejercicio médico.

Por otra parte, la historia clínica representa un archivo como base de datos para información que pueda ser necesaria en un futuro como el procedimiento realizado y el tratamiento establecido, para el control de epidemias, etc.

Referencias bibliográficas

 

  1. Argente H, Álvarez E. Semiología médica Fisiopatología, Semiotecnia y propedéutica. 2da edición. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2013.
  2. Cossio C, Fustinoni O. Semiología médica fisiopatológica. 1era edición, Buenos Aires: EUDEBA; 2014
  3. Rojo E, Pérez A, Soto O, Ibarra P. Propedéutica y semiología médica. 1era edición, Ciudad de México: El Manual Moderno; 2018

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