Apendicitis Aguda

El dolor abdominal es la causa más frecuente de consulta médica en los servicios de urgencia. Donde la etiología más frecuente de abdomen agudo quirúrgico suele ser la apendicitis aguda, ocupando alrededor del 50% de todos los ingresos.

¿Qué es la apendicitis aguda?

Es una enfermedad de carácter inflamatorio aguda y progresiva, que afecta directamente al apéndice cecal. La cual inicia con la obstrucción de la luz apendicular y aumento de la presión intraluminal, que da como resultado la obstrucción linfática, estasis venoso y arterial, lo cual termina en áreas isquémicas. Y si el cuadro progresa se evidencia invasión bacteriana, gangrena, perforación y formación de absceso.  

También la podemos definir a la apendicitis como inflamación y posterior infección del apéndice vermiforme. Siendo una enfermedad con una secuencia patológica predecible, que responde a múltiples etiologías, y que posee una traducción morfológica tanto microscópica como macroscópicamente.

Epidemiología

Representa la indicación más común de cirugía abdominal no traumática de urgencia en el mundo y ocupa en 15% de todos los procedimientos quirúrgicos; siendo una entidad que ocurre con mayor frecuencia entre la segunda y tercera décadas de la vida (10 a 30 años), pero puede presentarse a cualquier edad.

El riesgo de presentarla es de 16.33% en hombres y 16.34% en mujeres. Su incidencia anual es de 139.54 por 100,000 habitantes; se asocia con sobrepeso en 18.5% y obesidad en 81.5%. Sin embargo, existen otras bibliografías que indican que su incidencia en hombres es mayor que en mujeres. El riesgo a padecerla parece incrementar con la edad, hasta la tercera década de vida, ya que la apendicitis en mayores de 50 años rara vez ocurre, así como en menores de 5 años.

Anatomía

El apéndice cecal o apéndice vermiforme, es un órgano linfoide tubular con una longitud que varía entre 6 a 9 cm, ubicado en la primera porción del intestino grueso, en la cara posterointerna del ciego, inmediatamente 2 centímetros de la desembocadura de la válvula ileocolica.

Anatómicamente tiene forma cónica, donde su base está implantada en la confluencia de las tres tenías del colon, y su extremo libre puede estar en orientación anterior (pélvica o preileal) o posterior (retrocecal, subcecal o retroileal). Mientras que, su luz es pequeña y casi virtual de 1 a 3 mm apropiadamente. Donde vamos a observar las tres capas constitutivas del resto del colon:

  • Mucosa: con una submucosa rica en folículos linfoides que funciona como aparato de defensa contra las infecciones, con macrófagos y linfocitos B productores de Ig A. La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo.
  • Muscular: donde se distinguen dos capas musculares una longitudinal y otra circular.
  • Serosa: con un meso y envoltura peritoneal completa, libre junto al ciego en la cavidad abdominal, como el colon transverso y el sigmoides. Formado por el mesoapéndice subtendido por los vasos apendicular que pasan posterior al íleon.

Importante recordar que va a estar fijado a la pared abdominal posterior a través del mesoapendice (deriva del peritoneo visceral), por el cual va a discurrir la arteria apendicular.

El apéndice recibe su abastecimiento:

  • Arterial: arteria apendicular que es rama de la arteria ileal, que surge de arterial ileocólica de la mesentérica superior.
  • Venoso: vena ileocólica que drena en la mesentérica superior.
  • Linfático: folículos linfoides en la cama submucosa y fluyen hacia los ganglios linfáticos que yacen a lo largo de la arteria ileocólica.

La inervación del apéndice deriva de elementos simpáticos abastecidos por el plexo mesentérico superior (T10-L1) y fibras aferentes de los elementos parasimpáticos a través de los nervios vagos.

Y aunque el apéndice tiene una función inmunológica donde en el adulto se encarga de ayudar a la presentación del antígeno, se ha comprobado que su recepción no interfiere en ningún aspecto en la vida del paciente.  Durante muchos años, erróneamente se consideraba al apéndice como un órgano de vestigio sin una función reconocida. Ahora se reconoce bien que el apéndice es un órgano inmunitario que activamente participa en la secreción de inmunoglobulinas, sobre todo inmunoglobulina A.

Patogenia y etiología

Hasta el momento aún no se conocen todas las causas de la apendicitis. Sin embargo, los agentes etiológicos más frecuente son los fecalitos, hipertrofia linfoide, cuerpos extraños, parásitos o tumores, los cuales terminan por obstruir el orificio apendicular.

Así, dicha obstrucción condiciona a una serie de sucesos patológicos que de forma progresiva van a condicionar a la acumulación de líquido y de secreciones en la luz del apéndice, con posterior proliferación bacteriana, e inflamación de la pared y de los tejidos circundantes. A su vez, esta flora bacteriana invade la pared apendicular, produciendo un exudado neutrofílico, que originará una reacción fibrinopurulenta sobre la superficie serosa, así como irritación del peritoneo parietal adyacente.

Y de forma paralela, se produce un aumento de la presión intraluminal, secundaria a la acumulación de líquido, la cual ejerce altas fuerzas de tensión en las paredes del apéndice, generando disminución y cese de la perfusión sanguínea, que desencadena áreas de isquemia, gangrena y por último perforación. Y en ocasiones el desarrollo de abscesos localizados o peritonitis generalizada.

Clasificación de apendicitis aguda

La apendicitis es considerada una patología progresiva y secuencial, donde cada etapa se acompaña de diversas manifestaciones clínicas y características anatomopatológicas particulares, que permiten estratificar a la apendicitis en 4 fases o estadios:

Apendicitis simple o catarral:

Inicia cuando el apendicolito produce la obstrucción del orificio apendicular, generando una obstrucción de asa cerrada. Donde el órgano va a continuar generación secreciones, y esto rápidamente va a producir una distención.

La cual, a su vez, va a estimular a las terminaciones nerviosas de las fibras viscerales aferentes estiradas y produce un dolor vago, sordo y difuso en la parte media del abdomen o en la porción baja del epigastrio

La distensión aumenta por la secreción continuada de la mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias residentes del apéndice, junto con una reacción linfoide que produce un exudado plasmoleucocitario denso, que va infiltrando las capas superficiales. Ocasiona náuseas y vómitos, y aumenta el dolor visceral.

Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.

Apendicitis flemonosa o fibrinosa:

A medida que aumenta la presión en el órgano, se sobrepasa la presión venosa. Los capilares y las vénulas son ocluidos mientras continúa la afluencia de sangre arterial, lo que produce ingurgitación y congestión vascular. El proceso inflamatorio pronto afecta a la serosa del apéndice y a su vez al peritoneo parietal. Esto produce el cambio característico del dolor hacia la fosa iliaca derecha.

Además, la mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos, neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.

Apendicitis gangrenosa o necrótica:

Una vez que el órgano alcanza niveles extremos de presión intraluminal y estiramiento de sus paredes, por la acumulación de exudados fibrinopurulento, empieza a existir compromiso de la circulación arterial.

Y cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloide.

Apendicitis perforada:

Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito (lugares con más compromiso arterial), el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.

Manifestaciones clínicas de apendicitis aguda

Habitualmente la clínica de la apendicitis suele ser identificable, donde inicialmente se caracteriza por la aparición de dolor difuso y poco localizado, que se ubica en la región del epigastrio o periumbical, el cual se percibe como un calambre que no mejora con el cambio de posición, reposo o evacuaciones, y que por lo general se acompaña de síntomas digestivos, como anorexia, vómitos y nausea. Y puede o no estar acompañado de fiebre.

Luego de las 6 horas de instauración del cuadro clínico de la inflamación del apéndice se extiende a órganos vecinos y al peritoneo parietal, por lo que aparece el dolor en la fosa iliaca derecha. Sin embargo, en el 25% de los pacientes aparece desde el inicio dolor en el cuadrante inferior derecho, sin la presencia de síntomas viscerales.

Dentro del examen abdominal se puede apreciar un dolor que aumenta a la palpación en el punto de McBurney, y es inducido por la tos. Además, se describen, en la semiología clásica, los signos de Blumberg y Rovsing positivos. Los exámenes de laboratorio son de gran ayuda para evidenciar procesos infecciosos agudos, parámetros como una leucocitosis sobre 10.000 con desviación a izquierda y una PCR elevada.

Secuencia sintomatológica de Murphy: dolor en el epigástrico que migra a FID, anorexia, aumento de la sensibilidad, fiebre y leucocitosis.

Clínica común según la ubicación de la colita del apéndice o mejor conocido como variantes morfométricas del apéndice:

  • FID: dolor en fosa ilíaca derecha
  • RETROCECAL: dolor en flanco derecho inferior o dorso
  • PELVICO: dolor suprapúbico
  • RETROILEAL: dolor en genitales

Diagnóstico

El diagnóstico de la apendicitis hasta la actualidad se basa en la clínica, donde un buen interrogatorio y examen físico dan la confirmación para detectar apendicitis en la mayoría de los casos, sin embargo 2 de cada 10 pacientes diagnosticados con apendicitis, realmente no cursan con la patología, y se les realiza apendicetomía en blanco.

Así, el mismo Murphy decía: la sintomatológica se presenta en la mayoría de los casos, y cuando su orden varia, el diagnostico debe ser cuestionado. Por ello, si la nausea o la fiebre se presentan primero, el diagnostico muy probablemente no es apendicitis.

Por esta razón, se realiza de acuerdo con los hallazgos del interrogatorio, la exploración física y los resultados de laboratorio y/o imagen; a partir de esta idea, se han estudiado y comparado las distintas modalidades de diagnóstico y se ha encontrado que la utilización de los valores de laboratorio de manera aislada es ineficaz para el diagnóstico de apendicitis aguda.

Clínicamente se fundamenta en la aparición de un dolor abdominal que inicias en la región del epigastrio o periumbilical, que finalmente se localiza en fosa ilíaca derecha, que aumenta a la palpación de los puntos dolorosos y a la resistencia muscular local.

Puntos dolorosos y maniobras importantes en la apendicitis: aunque existen más de 40 puntos apendiculares sugestivos para la patología los de mayor relevancia diagnostica son los siguientes:

  1. Punto de Morris
  2. El Punto de Mcburney
  3. Punto Lecene
  4. El Punto Lenzmann
  5. Punto Lanz
  6. Punto de Rovsing
  7. Signo del Psoas
  8. El Signo de Aaron
  9. Signo del obturador
  10. Signo de talón

Además, si a lo anterior le agregan los exámenes complementarios, se logra una alta precisión global. Para optimizar el diagnóstico también se han planteado escalas diagnósticas y de aproximación, como lo son la triada de Murphy y la escala de Alvarado.

Alvarado propuso un sistema de puntuación clínica que logra estratificar el riesgo del paciente con dolor en fosa ilíaca derecha, en improbable, posible, probable o muy probable. Los factores que incluye el score son: migración del dolor, anorexia, náuseas-vómitos, sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho, dolor de rebote, elevación de la temperatura, leucocitosis y desviación a izquierda. Cada categoría tiene un punto, a excepción de la leucocitosis y el dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen, que contribuyen con 2 puntos cada uno.

La sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado es del 87% y 94%, respectivamente. Una revisión sistemática de sistemas de puntuación publicados evidenció una sensibilidad diagnóstica que variaba entre 53 y 99%. Un puntaje de 1-4 ptos arroja una probabilidad de apendicitis del 30%; con 5 a 6 puntos se recomendaba la admisión y observación, siendo la probabilidad de apendicitis del 66%, y con 7 a 10 puntos se recomendaba la operación, con una probabilidad de apendicitis del 93%.

Laboratorio: el conteo leucocitario mayor de 10,000 células/ mm3 y desviación a la izquierda, con proteína C reactiva mayor de 1.5 mg/l son indicadores diagnósticos para apendicitis aguda. La leucocitosis mayor de 20,000/μl se asocia con perforación apendicular; sin embargo, la perforación apendicular se reporta hasta en 10% de los pacientes con valores normales de leucocitos y proteína C reactiva, por lo que la ausencia de estos valores alterados no descarta la perforación. La sensibilidad y especificidad de estas pruebas de laboratorio para el diagnóstico de apendicitis aguda se encuentran reportadas de 57 a 87% para la proteína C reactiva y de 62 a 75% para la leucocitosis. Por lo anterior, se han intentado utilizar otros biomarcadores para el diagnóstico oportuno; tal es el caso de la procalcitonina y bilirrubina, factor de necrosis tumoral y el HMGB1.

Estadios de imagen: actualmente se emplean básicamente tres, de los cuales tenemos lo siguiente:

RX de abdomen:

No perforada:Perforada:
Apendicolitos en el 5%obstrucción
Niveles hidroaéreos con escasez de gas en FIDDesplazamiento de las asas intestinales en FID
Postural antiálgicaGas extraluminal en FID
Borramiento del psoas derecho 

Ecografía abdominal:

Estructura tubular ciega, no compresible y diámetro mayor a 6 mm y pared mayor a 2mm
En el corte transversal el signo de la dona
Apendicolito ecogenico
Grasa periapendicular inflamada, se ve hiperecogenica

Tomografía abdominal:

Simple:Con contraste:
Apéndice dilatadoDiámetro mayor a 6mm
apendicolitoEngrosamiento de la pared
Inflamación periapendiccularHiperrealce
 Gas extraluminal

A pesar de que la radiografía simple de abdomen hace parte del abordaje diagnóstico inicial de algunas patologías que producen dolor abdominal agudo (por ejemplo: urolitiasis, obstrucción intestinal, etc.), no se recomienda para el estudio de un paciente con sospecha de apendicitis aguda, ya que en el 68 % de los casos los hallazgos son inespecíficos y se ha reportado una sensibilidad tan baja como del 0 % para esta.

Diagnóstico diferencial

Si bien la presentación de la apendicitis aguda se caracteriza por dolor migratorio, anorexia y nauseas, también puede tener una presentación atípica con síntomas como disuria, diarrea, dolor en hipogastrio y dolor en fosa ilíaca izquierda.

Considerando lo anterior, es que en algunos casos se planteen múltiples diagnósticos diferenciales por parte de enfermedades que mimetizan a la apendicitis aguda. En el proceso diagnóstico se debe hacer especial mención a ciertos grupos de pacientes, como los adultos mayores y niños menores a 10 años, en los cuales la presentación puede tener síntomas de menor intensidad (los extremos de la vida tienen cuadro atípico).

  • Adenitis mesentérica
  • Tiflitis
  • Enterocolitis
  • Diverticulitis de colon derecho
  • Diverticulitis de Meckel
  • Trastornos ginecológicos
  • Enfermedad de Crohn ileocecal
  • Apendangitis
  • Gastroenteritis Aguda

Complicaciones

Por lo regular las complicaciones se presentan cuando existe retraso en el diagnóstico, o en los ancianos y niños donde el cuadro clínico suele ser atípico y con una evolución más acelerada. Pudiendo presentar dos variantes:

  • Peritonitis por apendicitis perforada: consiste en la ruptura de la pared apendicular debido a la necrosis e isquemia del tejido. Lo cual resulta en el vaciamiento del contenido hacia la cavidad abdominal. MÁS FRECUENTE
  • Plastrón apendicular: donde el apéndice se cubre de tejidos vecinos, formando una masa que bloquea el proceso infeccioso. La cual clínicamente se caracteriza por una masa palpable en FID, de bordes mal definidos, formado por el adosamiento de varias vísceras entre sí. MENOS FRECUENTE

Tratamiento de apendicitis aguda

El tratamiento actual para apendicitis aguda va desde modalidades quirúrgicas hasta un manejo conservador. Por lo anterior y para su entendimiento es necesario conocer una clasificación de apendicitis aguda como la descrita por la Asociación Mexicana de Cirugía General; a saber:

  • Apendicitis aguda: infiltración de leucocitos a la membrana basal en el apéndice cecal.
  • La Apendicitis no complicada: apendicitis aguda sin datos de perforación.
  • Apendicitis complicada: apendicitis aguda perforada con y sin absceso localizado y/o peritonitis purulenta.

Con anterioridad se consideraba una alternativa el manejo de las apendicitis no complicadas mediante tratamiento conservador con antibióticos; sin embargo, los últimos resultados de metaanálisis en donde comparan el manejo conservador versus el quirúrgico han encontrado el manejo quirúrgico como la modalidad de tratamiento de elección en este tipo de pacientes.

El manejo es quirúrgico mediante abordaje laparoscópico idealmente; sin embargo, la modalidad abierta siempre será una elección cuando no se tengan las condiciones y medios para realizar abordajes a través de laparoscopia.

Una condición especial que requiere manejo conservador en una primera instancia son los pacientes que presentan varios días de evolución desde el inicio de los síntomas, en los cuales se diagnostique un plastrón apendicular. En estos casos la cirugía inmediata se asocia a una mayor morbilidad, debido a la presencia de adherencias densas e inflamación. Lo anterior aumenta la probabilidad de complicaciones tales como absceso postoperatorio o fístula enterocutánea. La apendicectomía diferida ha sido recomendada para estos pacientes en seis a ocho semanas para evitar la recurrencia de apendicitis y para excluir posibles neoplasias (carcinoide, adenocarcinoma, cistoadenoma mucinoso) especialmente en adultos mayores.

Terapia con antibióticos: un reciente meta-análisis de Varadhan et evaluó la seguridad y eficacia de los antibióticos en comparación con la apendicectomía, para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada, basado en 4 ensayos aleatorizados controlados. El tratamiento antibiótico se asoció con una tasa de éxito del 63% en 1 año y con una reducción del riesgo relativo de complicaciones del 31% (21). Del mismo modo, el estudio NOTA (Non Operative Treatment for Acute Appendicitis) evaluó la seguridad y eficacia del tratamiento con antibióticos para la sospecha de apendicitis aguda no complicada en un período de seguimiento de 2 años. En un plazo de 7 días el porcentaje de fracaso fue de 11,9% y luego de 2 años se evidenció una recidiva global de 13,8%. Actualmente el tratamiento quirúrgico sigue siendo el de elección.

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